Poniżej znajdziecie 4 główne przyczyny przerostu flory bakteryjnej: SIBO

1. Kompleks mioelektryczny (przyczyny SIBO)

Zaburzone działanie wędrującego kompleksu mioelektrycznego (MMC) jest jedną z głównych przyczyn SIBO. MMC najprościej można opisać jako falę czy miotłę sprzątającą jelito cienkie. Kompleks zaczyna swoją pracę po około 90 minutach po posiłku. „Wymiata” bakterie i resztki pokarmowe na odcinku 40 centymetrów: 6-12 cm na 1 minutę.

Ten nasz wewnętrzny, osobisty odkurzacz jest stymulowany przez układ nerwowy. W związku z tym bardzo łatwo go zaburzyć. Upośledzona praca kompleksu powoduje zaleganie pokarmu i bakterii w jelicie cienkim, a stąd prosta droga do rozplenienia mikroorganizmów – SIBO.

Czy doświadczyłeś kiedyś zatrucia pokarmowego lub tzw. biegunki podróżnych? Odczuwałeś lub odczuwasz nadal nasilone dolegliwości ze strony układu pokarmowego? Jeśli, tak to prawdopodobnie, że jest to poinfekcyjny Zespół Jelita Drażliwego lub/i SIBO (podłoże autoimmunologiczne). Podczas zakażenia bakteryjnego (c.jejuni, e.coli, shigella, salmonella) dochodzi do wydzielania toksyn CDT. Organizm zaczyna produkować przeciwciała ochronne, ale niestety to niesie ze sobą pewne ryzyko. Może dojść do pomyłki (zasada mimikry) i ataku na własne tkanki, w tym przypadku wikulinę – część wędrującego kompleksu mioelektrycznego. W skrócie: MMC zostaje uszkodzone i stwarzasz warunki do namnożenia bakterii w jelicie cienkim. Trzeba jednak zaznaczyć, że uszkodzenie kompleksu wskutek zatrucia nie zawsze ma podłoże autoimmunologiczne.

Czynniki zaburzające wędrujący kompleks mioelektryczny:

– zatrucia pokarmowe (toksyny)

– niedoczynność tarczycy

– urazy, upadki, uderzenia w głowę, utrata przytomności, stłuczenie kości ogonowej – zakłócenie komunikacji układu nerwowego z układem pokarmowym

– leki: IPP, antybiotyki, sterydy, opioidy, tabletki antykoncepcyjne (wzrasta sekrecja glukozy do jelit),

– przewlekłe infekcje: wirusowe, bolerioza

– cukrzyca

– pleśnie, przerost grzybów,

– zaburzenia autonomicznego układu nerwowego

– choroby autoimmunologiczne (np. twardzina układowa)

– nieswoiste choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego – Crohna, WZJ)

– zespół aktywacji komórek tucznych (mastocyty)

W przypadku uszkodzenia lub zaburzenia działania MMC najczęściej stosuje się prokinetyki w celu wspomagania pracy kompleksu i przede wszystkim prewencji SIBO. Niezwykle istotna jest redukcja stresu, wspomaganie nerwu błędnego, terapia chorób współistniejących i np. neurofeedback.

2. Zaburzenie trawienia (przyczyny SIBO)

Do efektywnego trawienia niezbędny jest odpowiedni poziom kwasu solnego w żołądku (niskie pH), enzymy trzustkowe oraz żółć (rozbijanie tłuszczu na małe „kuleczki). Deficyt tych składowych powoduje upośledzenia funkcji trawiennej układu pokarmowego. Bakterie mają wtedy więcej pożywki i fantastyczne warunki do wzrostu. Poza tym enzymy trzustkowe, HCL i żółć pełnią także funkcję sterylizacyjną. Blokują przechodzenie bakterii do jelita cienkiego.

W tym momencie muszę również wspomnieć o IgA sekrecyjnym (IgAs – przeciwciała), które są naszą pierwszą linią obrony przeciwko wirusom i bakteriom. Występują na błonach śluzowych układu trawiennego, moczowo-płciowego, oddechowego. Największa ilość IgA znajduje się na powierzchni jelita cienkiego i grubego. Jednym z podstawowych czynników obniżających IgA sekrecyjne (wydzielnicze) jest stres.

Na indywidualne zdolności trawienne wpływa wiele faktorów: stan mikrobiomu, STRES, przyjmowane leki, występowanie ewentualnych adhezji (zrostów np. pooperacyjnych).

3. Zaburzenia przepływu w jelitach (przyczyny SIBO)

Kolejna przyczyna SIBO jest związana ze zrostami w przewodzie pokarmowym, które są często następstwem przebytych zabiegów operacyjnych (np. cesarskie cięcie, pęcherzyk żółciowy, laparoskopia). Adhezje zaburzają przepływ (przesuwanie treści) w jelitach, co może prowadzić do niedrożności i zastojów. Endometrioza jest także jednym z elementów wpływających na funkcjonowanie jelit.

W przypadku stwierdzonych zrostów wewnątrzotrzewnowych warto rozważyć masaż wisceralny, który rozluźnia narządy wewnętrzne i pomaga przywrócić prawidłowe napięcie w obrębie jamy brzusznej.

4. Farmakologia (przyczyny SIBO)

Przyjmowane leki nie pozostają bez wpływu na nasz organizm i maja wiele skutków ubocznych. Są oczywiście jedną z głównych przyczyn prowadzących do namnożenia bakterii w jelicie cienkim.

Leki:

-Blokery pompy protonowej (IPP) – mogą zmniejszać ilość kwasu solnego w żołądku aż o 90%. Dr Mark Pimentel w opublikowanych w styczniu 2020 roku nowych wytycznych dotyczących postępowania w SIBO stwierdził, iż przyjmowanie prokinetyku wraz z IPP może znacząco zmniejszyć ryzyko zachorowania na SIBO.

-antybiotyki (SIFO, SIBO)

-leki przeciwdepresyjne

-sterydy

-opiaty

-tabletki antykoncepcyjne

-leki stosowane w niedoczynności tarczycy z dużą dawką T4 zaburzają wydzielanie T3 (bardzo istotne ze względu na motorykę w jelicie cienkim)

W przypadku środków farmakologicznych, które mogą przyczyniać się do namnożenia bakterii w jelicie cienki rozwiązaniem jest stopniowe odstawienie leków (pod kontrolą lekarza) lub zamiana na inny preparat.

Leczenie SIBO jest zazwyczaj skomplikowanym, długotrwałym i bardzo indywidualnym procesem. Powodzenie terapii, prewencja nawrotu zależy od zlokalizowania przyczyny, ale także od wielu jednostkowych elementów.

Każdy z nas jest fascynującą indywidualnością (geny, narażenie na toksyny, stresory, styl życia, przebyte choroby, wiek, stan organizmu, CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE, gospodarka hormonalna). Napiszę coś bardzo oczywistego: nie ma jednej, uniwersalnej recepty. Manifestacja objawów następuje w wielu przypadkach wtedy, gdy przekraczamy pewien próg wytrzymałości organizmu.

Oprócz głównych przyczyn SIBO warto się zastanowić nad skalą ekspozycji na toksyny, stylem życia (sen, regeneracja), dietą, stanem układu odpornościowego, poziomem stresu (kortyzol wpływa na mikrobiom), aktywnością fizyczną, nawodnieniem.

Literatura:

https://www.researchgate.net/publication/338456163_ACG_Clinical_Guideline_Small_Intestinal_Bacterial_Overgrowth

Treść zamieszczana na stronie www.dietografia.pl ma na celu edukację i przybliżenie zagadnień związanych z wpływem odżywiania na nasze zdrowie. Każdy problem zdrowotny wymaga konsultacji z lekarzem. Pomimo tego, iż informacje zawarte na stronie są rzetelne i wartościowe, Dietografia (Justyna Pampuch) nie bierze odpowiedzialności za sposób wykorzystania przekazanych wiadomości.

Artykuł Główne przyczyny SIBO pochodzi z serwisu Dietografia.

1. Kompozycja gatunków bakterii jest u każdego z nas wyjątkowa, a więc i tolerancja na produkty jest indywidualna.
2. Modyfikacja diety może bardzo szybko spowodować zmiany mikrobiomu i zachwianie równowagi mikrobiotycznej
3. Wspólnym mianownikiem wszystkich diet w SIBO jest niski punkt fermentacji

Koncepcja interwencji dietetycznych w SIBO ma na celu:

1. Zmniejszenie fermentacji bakteryjnej oraz przywrócenie zdolności do wchłaniania składników odżywczych.
2. Wsparcie kompleksu mioelektrycznego (MMC – oczyszczanie, motoryka). Szereg badań wykazało zaburzenia działania MMC u pacjentów z SIBO 1 , 2  Mniej efektywna funkcjonowanie MMC (motoryka) jest jedną z głównych przyczyn SIBO więcej tutaj. Pamiętaj  o zachowaniu odpowiednich przerw między posiłkami, aby wzmocnić działanie MMC (3-5 godzin). Kluczowy jest także tzw. post nocny – co najmniej 12 godzin
3. Regeneracja śluzówki – niezwykle istotne jest wsparcie błony śluzowej jelita

Postępowanie żywieniowe w SIBO opiera się na kilku wariantach interwencji dietetycznych, na które możesz się zdecydować.  Wybór metody uzależniony jest między innymi od ogólnego stanu organizmu pacjenta, kondycji jelit i oczywiście od zdiagnozowanego schorzenia. Moim osobistym wyborem w pracy z pacjentami jest dieta eliminacyjna, dwufazowa. Najważniejsze jest stworzenie bazy do działania, czyli uspokojenie objawów, regeneracja śluzówki, a następnie stopniowa reintrodukcja produktów wyeliminowanych. Podstawowym błędem jest przekonanie pacjentów, o konieczności stosowania diety już na zawsze. Dieta powinna być  punktem startowym, a nie sposobem na życie. Ma karmić Ciebie i być odżywcza.

Główne interwencje dietetyczne – dieta w SIBO

Dieta SCD

Dieta SCD (ang. Specific Carbohydrate Diet), czyli dieta specyficznych węglowodanów, jest polecana osobom cierpiącym na ZJD, chorobę Leśniowskiego – Crohna, nietolerancje pokarmowe, zespół nieszczelnego jelita, SIBO, ale też osobom po zakończeniu antybiotykoterapii. Istotą tej metody jest eliminacja węglowodanów złożonych takich jak laktoza, sacharoza, czy skrobia.

Teoria stojąca za dietą SCD polega na tym, że określone rodzaje węglowodanów sprzyjają stanom zapalnym i zwiększają liczbę patogenicznych bakterii jelitowych. W związku z tym, przyswajanie witamin i składników odżywczych jest zaburzone. Brzmi to podobnie do procesu obserwowanego w SIBO, stąd idea wykorzystania SCD w przypadku przerostu mikroflory jelitowej w jelicie cienkim. 

Twórcą SCD był doktor Sidney V. Haas, ale propagatorką i kontynuatorką jego dzieła  jest Elaine Gottschall, matka dziewczynki z wrzodziejącym zapaleniem jelit, której lekarze nie dawali wielu szans na wyzdrowienie. Elaine opublikowała w 1987 roku książkę na temat SCD pt. „Breaking the Vicious Cycle”. Zainteresowanych odsyłam tutaj, jest to niesamowicie inspirująca historia ludzi, którzy mięli odwagę szukać nowych rozwiązań i przeciwstawić się powszechnie obowiązującym metodom leczenia.

Dieta SCD ma kilka faz i poszczególne produkty powinno się wprowadzać ostrożnie. Przy ustalaniu jadłospisu, trzeba wziąć pod uwagę wiele indywidualnych czynników. Jak to zwykle bywa nie ma jednej recepty, która sprawdza się u wszystkich. Najczęściej wykluczone produkty to: zboża – pseudozboża również (quinoa, gryka), puszkowane owoce i warzywa, przetworzone wędliny i mięso, niektóre rośliny strączkowe (ciecierzyca, soja), warzywa skrobiowe – pasternak, bataty, ziemniaki, nabiał, kakao. Natomiast „dozwolone” (jak zawsze kwestia indywidualna) produkty to: mięso i ryby (ostrożnie z wędlinami – sprawdzaj skład), warzywa, z wyjątkiem ziemniaków i batatów (zawierają skrobię) – zależy od fazy diety, nabiał, ale bez laktozy, orzechy, miód, niektóre rośliny strączkowe (przede wszystkim odmiany fasoli) – zależy od fazy diety.

Powyższy schemat jest tylko ogólnym zarysem postępowania dietetycznego. 

Rozpoczęcie diety SCD należy zacząć od fazy intro, której celem jest przygotowanie organizmu do następnych etapów, zregenerowanie (w pewnym stopniu) ściany jelita, zmniejszenie stanu zapalnego, fermentacji oraz przywrócenie równowagi mikroflory jelitowej. Intro jest to dieta bardzo restrykcyjna. Niektórzy pacjenci jednak pomijają tę fazę  i tutaj znów się powtórzę, jest to sprawa osobista.  Czas trwania tego etapu jest ustalany indywidualnie,  na podstawie objawów (czy na przykład przeważają u pacjenta biegunki bądź zaparcia), ogólnego stanu zdrowia, odżywienia. Zazwyczaj etap intro trwa od 2 do 5 dni. Indywidualne zalecenia żywieniowe zależą od kondycji organizmu,  funkcjonowania jelit, toczących się procesów autoimmunologicznych, zdolności trawiennych i oczywiście  od jednostki chorobowej. W diecie SCD, tak jak w każdej innej, zalecana jest cierpliwość. Nie należy zbyt szybko wprowadzać pokarmów w kolejnych fazach. Z drugiej strony, nie jest wskazane zbyt długie stosowanie SCD bez wyraźnego powodu. Dieta SCD jest związana z bardzo dużym reżimem dietetycznym oraz protokołem, którego trzeba ściśle przestrzegać.

W niedawnym badaniu z podwójnie ślepą próbą porównującym dietę Low – FODMAP z dietą SCD u pacjentów z IBS, uczestnicy stosujący dietę Low-FODMAP odnotowali większą redukcję objawów (3). Natomiast nie ma obecnie żadnych badań klinicznych, które skupiają się konkretnie na stosowaniu diety SCD w przypadku SIBO. 

Dieta Low FODMAPs

Prawdopodobnie najbardziej znaną i popularną interwencją dietetyczną w SIBO jest dieta Low FODMAPs. Jest to koncepcja żywieniowa poparta największą ilością badań [4, 5, 6, 7] i mniej restrykcyjna niż większość planów stosowanych podczas terapii przerostu bakteryjnego. FODMAP to akronim, który oznacza: fermentujące oligosacharydy, disacharydy, monosacharydy i poliole,  czyli węglowodany o wysokim punkcie fermentacji. Są to cukry aktywne osmotycznie, które przyciągają więcej wody do jelita, a to z kolei powoduje uczucie dyskomfortu, bulgotania i przelewania. FODMAPs to węglowodany, na które bakterie czekają. Podczas trawienia i fermentacji, bakterie wydzielają metabolity (między innymi gazy: wodór, metan, siarkowodór), które zwiększają ucisk na tkanki i w konsekwencji ból, rozpieranie, wzdęcia. Substancje wysokofermentujące znajdują się między innymi w: roślinach strączkowych, kiszonkach, czosnku, cebuli, jogurtach, niektórych serach, pszenicy, życie, jabłkach, śliwkach, gruszkach, kalafiorze, miodzie oraz suplementach zwierających probiotyki. Pełną i co najważniejsze aktualną listę produktów high FODMAP znajdziecie na stronie australijskiego Uniwersytetu Monash

Dieta GAPS

Kolejną dietą stosowaną podczas leczenia SIBO jest dieta GAPS (ang. Gut and Psychology Syndrom), czyli zespół psychologiczno-jelitowy. Jest to jednak interwencja dietetyczna coraz częściej pomijana i trochę spychana w zapomnienie. Prekursorką tej diety jest doktor Natasha Campbell-McBride, która przez wiele lat stosowała dietę SCD wśród swoich pacjentów. Szczególnie z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, depresją, ADHD, zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi, lękami, psychozami, schizofrenią czy dysleksją. Kluczowym elementem koncepcji dr Natashy jest przekonanie, iż problemy neurologiczne zaczynają się w jelicie i to właśnie tam jest źródło zdrowia.  Doktor Campbell z czasem zaczęła wprowadzać własne modyfikacje SCD i tak powstała dieta GAPS. Metoda ta składa się z 6 etapów wprowadzających, po zakończeniu których przechodzi się na tzw. dietę stałą, którą powinno się stosować do końca życia. Tak jak już napisałam GAPS jest adaptacją SCD, jednak bardziej skupia się na tym co jeść, aniżeli na zabronionych pokarmach.

Osobiście zalecam ostrożność w stosowaniu tej metody wśród pacjentów z SIBO. Nie wszyscy dobrze tolerują kiszonki i jogurty (naturalne probiotyki) oraz rosoły na kościach, które są podstawą początkowych etapów GASP. Decyzja o wprowadzeniu diety  GASP zależy od nasilenia objawów oraz wielu innych czynników. Tych z Was, którzy odczuwają niedosyt informacji na temat odsyłam tutaj

Protokół doktor Allison Siebecker

Jedną z najbardziej znanych specjalistek w leczeniu SIBO jest doktor Allison Siebecker, która opracowała specjalny protokół dla pacjentów ze zdiagnozowanym przerostem. Jest to swego rodzaju przewodnik, który całkiem przejrzyście określa co można, a czego nie można wprowadzać do diety na poszczególnych etapach. Punktem wyjścia tego opracowania jest dieta SCD, FODMAP oraz obserwacja i doświadczenia doktor Siebecker w pracy z pacjentami. Oczywiście jest to kolejna restrykcyjna interwencja dietetyczna. Nie ma żadnych badań naukowych potwierdzających jej skuteczność w przypadku SIBO,  jednakże rozsądnie stosowna, zmniejsza objawy u wielu pacjentów. Dokładne zestawienie  wszystkich produktów znajduje się pod następującym linkiem:

Protokół doktor Siebecker

Jak stosować protokół – wyjaśnienie

Tabela z produktami podzielona jest na  kategorie (np. mięso, tłuszcze) oraz na 4 kolumny z produktami w zależności od stopnia fermentacji. Ostatnia kolumna to wszystkie niedozwolone produkty, których nie można wprowadzać do  diety. Składniki z pierwszej rubryki, czyli te mało fermentujące, można ze sobą zestawiać dowolnie i konsumować bez ograniczeń, oczywiście, jeśli w zaleceniach nie została podana dokładna ilość danego składnika. W drugim rzędzie znajdziemy produkty średnio fermentujące, jeden składnik z tej rubryki możemy dodać do posiłku składającego się z produktów z pierwszej tabeli. Trzecia rubryka zawiera składniki mocno fermentujące, można je wykorzystywać od czasu do czasu. Lepiej nie łączyć tych produktów ze składnikami średnio fermentującymi.

Rozpoczęcie diety należy poprzedzić fazą „intro” SCD, GAPS, a później spożywać produkty mało i średnio fermentujące. Po okresie od 1 do 3 miesięcy (kwestia indywidualna) można wprowadzać do diety warzywa kapustne, brukiew, korzeń selera, orzechy (również mleko orzechowe), nasiona, mąki orzechowe, masło orzechowe, kawę, herbatę, alkohol, surowe warzywa/sałatki, surowe owoce. Zaleca się eliminację nabiału przez pierwsze kilka tygodni.

Ponowna reintrodukcja produktów powinna przebiegać powoli. Ważna jest baczna obserwacja organizm. Protokół dr Siebecker nie jest gotową receptą dla każdego. Tak jak w przypadku innych diet jest to plan, który powinno się dopasowywać indywidualnie  do każdej osoby i zmieniać jeśli będzie taka potrzeba. Pamiętajcie: Istotne jest tzw. „wychodzenie” diety i przywracanie proporcji mikrobiomu.

Dieta dwufazowa Nirali Jacobi

Plan żywieniowy opracowany przez dr Niralę Jacobi jest kompilacją diety low FODMAPs oraz SCD. Dieta dwufazowa jest podzielona na dwa etapy: faza restrykcyjna oraz faza średnio restrykcyjna. Etap pierwszy wyklucza większość węglowodanów skrobiowych i może trwać do 6 tygodni lub do uspokojenia objawów. Jest też zawzyczaj stosowany przed rozpoczęciem antybiotykoterapii i ma na celu, między innymi, zmniejszenie efektu die off podczas leczenia. Faza pierwsza diety dwufazowej nie jest obowiązkowa. Można od razu przejść do wersji mniej restrykcyjnej, która jest przeważnie wdrażana po zakończonej terapii bakteriobójczej. Drugi etap charakteryzuje się mniejszym reżimem dietetycznym. Jest to oczywiście punkt wyjścia dla pacjenta. Konieczna jest personifikacja zaleceń dietetycznych uwzględniająca indywidualną tolerancję.

Skuteczność protokółu dietetycznego dr Nirali Jacobi nie jest poparta badaniami naukowymi. Jednakże z mojego wieloletniego doświadczenia gabinetowego  wynika, iż jest to bardzo dobre narzędzie do zarządzania objawami u pacjentów z SIBO. Całkiem niedawno pojawiła się również wersja wegetariańska diety.

Więcej szczegółów na temat diety dwufazowej znajdziecie tutaj

Dieta Cedars Sinai

Dieta Cedars Sinai Diet / Low Fermentation Diet została opracowana przez naukowca i eksperta SIBO, dr Marka Pimentela. Jest to  plan żywieniowy o niskiej fermentacji ograniczający węglowodany, które nie są efektywnie trawione. mogą być „pozostałościami” do zjedzenia przez bakterie jelitowe. Jeśli zjedzą te „resztki”, wytwarzają gaz i inne objawy. Istnieje pewne nakładanie się diety o niskiej zawartości FODMAP i diety o niskiej fermentacji. W diecie niskofermentacyjnej ważny jest również czas. Sugeruje się spożywanie określonych posiłków i ograniczanie przekąsek, aby umożliwić „fale oczyszczające” w układzie pokarmowym. Są one opisywane jako „sprzątanie domu” dla jelit. W rzeczywistości większość, jeśli nie wszystkie z tych diet są często stosowane w połączeniu z tego rodzaju podziałami posiłków. Dieta niskofermentacyjna po prostu podkreśla znaczenie odpowiedniego odstępu między posiłkami. Ta dieta może być stosowana długoterminowo i koncentruje się na osiągnięciu pewnego poczucia normalności, jednocześnie ograniczając szanse nawrotu SIBO

Podsumowanie

Wybór interwencji dietetycznej w konkretnym zaburzeniu czy jednostce chorobowej zależy od wielu jednostkowych czynników pacjenta. Obecnie najlepiej zbadaną dietą jest low FODMAPs. Badania dotyczą jednakże wpływu tego schematu dietetycznego na funkcjonowanie pacjentów z zespołem jelita drażliwego, a nie z SIBO.

Niezwykle ważna jest świadomość, iż żadna dieta w kierunku SIBO nie może być stosowna w nieskończoność. Celem jest osiągnięcie remisji objawów i ponowna reintrodukcja produktów. Fundamentem zapobiegania nawrotom SIBO jest praca z przyczyną i działania prewencyjne.Z mojego doświadczenia klinicznego wynika, iż dieta w kierunku SIBO u większości pacjentów zmniejsza objawy.

Reintrodukcja produktów powinna być stopniowa. Ponowną ekspozycję na dany produkt zaczyna się od najmniejszej ilości. Ważna jest obserwacja ewentualnych objawów. Jeśli po 2-3 dniach nie zauważysz nasilenia symptomów, to możesz wprowadzić ten składnik do Swojej bazy produktów.

Z mojego doświadczenia klinicznego wynika, iż każda dieta w kierunku SIBO u większości pacjentów zmniejsza objawy i powinna być integralną częścią regeneracji układu pokarmowego. Ważna jest jednakże samoświadomość i wybór planu dietetycznego możliwego do wprowadzenia, który daje najwięcej wolności jedzeniowej, poprawia komfort życia, jest odżywczy i „trzyma” SIBO w ryzach.

Dzisiejszy wpis to kontynuacja wcześniejszego artykułu na temat SIBO, który znajdziecie tutaj: więcej o SIBO. 

Treść zamieszczana na stronie www.dietografia.pl ma na celu edukację i przybliżenie zagadnień związanych z wpływem odżywiania na nasze zdrowie. Każdy problem zdrowotny wymaga konsultacji z lekarzem. Pomimo tego, iż informacje zawarte na stronie są rzetelne i wartościowe, Dietografia (Justyna Pampuch) nie bierze odpowiedzialności za sposób wykorzystania przekazanych wiadomości.

Artykuł Dieta w SIBO pochodzi z serwisu Dietografia.